Demande de service — L'orthophoniste fleurie

Coucou les parents ! 👋🏼

Si vous êtes ici, c'est probablement que vous désirez prendre contact avec moi afin d'inscrire votre enfant sur ma liste d'attente.

La 1re étape consiste tout d'abord à compléter le formulaire ci-dessous ⬇️. Je prendrai contact avec vous par courriel lorsqu'il place sera disponible.

Délais d'attente (mise à jour 7 octobre 2026) : ~ 3 mois.

— complet pour le bloc d'automne 🍂. Mon agenda pour le bloc d'hiver ouvrira au courant du mois de décembre, je serai donc davantage en mesure d'offrir des plages à de nouvelles familles à partir de ce moment.
— Les délais de prise en charge varient également en fonction du rythme d'évolution des enfants, des fins de suivi ou des transferts de dossier. Il est donc possible que vous soyiez contactés plus tôt, si une place se libère.

Identification de l'enfant

Prénom de l'enfant*

Nom de famille de l'enfant*

Date de naissance*

Recherche d'adresse

Numéro civique*

Rue*

Ville*

Province

Code postal*

Parent 1

Prénom*

Nom*

Téléphone*

Courriel*

Adresse*

Identique à celle de l'enfant

Différente — je l'inscris ci-dessous

Adresse, si différente de celle de l'enfant

Parent 2

Prénom

Nom

Téléphone

Courriel

Adresse

Identique à celle de l'enfant

Différente — je l'inscris ci-dessous

Adresse, si différente de celle de l'enfant

Motif de consultation

De qui provient la demande de consultation ?*

Expliquez-moi, dans vos mots, quels sont les défis / difficultés de votre enfant ?*

Veuillez cocher toutes les cases applicables*

Peu d'intérêt pour la communication / les interactions

Exprime très peu ou pas de mots

N'exprime pas encore de phrases / pas de combinaisons de mots

Les phrases produites ne sont pas comme celles des enfants du même âge

Ne produit aucune consonne / seulement des sons

Difficultés à prononcer certains sons

Se fait difficilement comprendre par les autres

Difficulté de compréhension (vocabulaire, consignes, etc.)

Service désiré

Évaluation — 18 mois et moins

Évaluation — 18 mois à 2 ans 11 mois

Évaluation — 3 ans

Évaluation — 4 à 5 ans (préscolaire)

Reprise d'un suivi orthophonique (0-5 ans seulement)

Reprise d'un suivi — si applicable

Veuillez compléter cette section uniquement si vous avez déjà consulter un-e orthophoniste.

Afin de débuter un nouveau suivi avec votre enfant, j'aurai besoin du/des rapport(s) d'évaluation / bilan évolutif et des plans d'intervention associés.

À quel(s) endroit(s) votre enfant a-t-il bénéficié de services en orthophonie ?

Programme Agir Tôt

DPDAR (anciennement CRDP - CRDI)

Autre clinique privée (v)

Avez-vous en votre possession le rapport d'évaluation et le ou les plans d'intervention ?

Oui : veuillez déposer vos documents ci-bas.

Non : veuillez contacter votre orthophoniste ou le services des archives afin de les obtenir.

Dépôt des documents

Veuillez déposer les documents orthoponiques de votre enfant.

PDF ou photo (une photo de document papier convient). Jusqu'à 5 fichiers, 15 Mo chacun.

Disponibilités

Avez-vous des préférences ou des restrictions d'horaire ?*

Mon horaire pour l'automne 2026 : lundi, mardi et mercredi de 9 h à 12 h / jeudi de 9 h à 16 h.

Prise de contact

Lorsqu'une place est disponible, je communique avec vous par courriel. La plage horaire offerte est réservée 24 heures seulement, par la suite je passe à la famille suivante sur ma liste d'attente.

Assurez-vous de consulter régulièrement vos courriels. Attention, mes premières communications se retrouvent souvent dans vos indésirables / spams.